指南形成方法

• 临床问题的遴选及确定
  • 初步形成62个临床问题
  • 最终确定35个临床问题，涉及捐献者评估、供肾评估、捐献者维护等方面
• 证据检索与筛选
  • 按PICO原则解构和检索临床问题
  • 检索多个数据库，纳入多种类型证据
  • 检索时间为1991年12月到2023年12月
  • 共识专家组成员独立筛选文献，2人核对，分歧协商确定
• 证据分级和推荐强度分级
  • 采用《牛津大学循证医学中心分级表2009版》分级
• 推荐意见的形成
  • 综合多因素提出35条推荐意见
  • 工作组撰写初稿，经2轮集体讨论修改形成终稿

遗体器官捐献者及肾脏评估

• 评估潜在捐献者是否适合捐献
  • 推荐获取详尽信息进行评估，包括基本信息、病史等（推荐强度B，证据等级2a）
  • 与医生、护士、家属交谈，明确病因、捐献类型、意愿，排除禁忌证
  • 评估拟捐献器官功能
• 收集潜在捐献者信息
  • 需收集基本信息、诊疗经过、既往史、家族史等（推荐强度B，证据等级2a）
  • 参照表2收集信息，利于评估身体状况和供受者匹配
• 评估潜在捐献者的感染及传播风险
  • 建议通过病史、临床评估和实验室检查判断（推荐强度B，证据等级2b）
  • 明确高危因素，进行全面评估
  • 常规进行多项实验室检测和影像学评估
  • 目的是避免感染给受者带来风险
• 潜在捐献者的HBV检测项目
  • 推荐进行HBV血清标志物检测，条件允许建议核酸定量检测（推荐强度B，证据等级2b）
  • 详尽检测利于评估传染风险，为受者预防提供依据
• HBsAg阳性潜在捐献者捐献肾脏及受者选择
  • HBsAg阳性可捐献，优先选HBsAg或HBsAb阳性受者，阴性受者需告知风险（推荐强度B，证据等级2b）
  • 考虑我国HBV流行现状，使用此类供肾有感染风险但可增加移植机会
  • 受者可强化免疫接种，术后长期口服抗病毒药
• HCV筛查
  • 潜在捐献者检测HCV抗体，条件允许检测HCV - RNA
• HCV - RNA阳性捐献者
  • 可捐献肾脏给HCV阴性受者，需受者知情同意
• HIV感染捐献者
  • 可捐献肾脏给HIV感染受者
• 梅毒抗体阳性捐献者
  • 可以捐献肾脏
• 狂犬病病毒感染
  • 是捐献绝对禁忌证
• CMV、EB病毒感染捐献者
  • 可捐献肾脏，条件允许行病毒感染筛查
• 病原体不明中枢神经系统感染
  • 是捐献禁忌证
• 多重耐药细菌感染捐献者
  • 谨慎使用供肾，结合临床综合考虑
• 肺部感染捐献者
  • 可捐献肾脏，结合临床综合考虑
• 明确病原体且有有效治疗药物的细菌感染捐献者
  • 可考虑捐献，结合临床综合考虑
• 血源性真菌感染捐献者
  • 病情未控制不适合捐献
• 结核感染捐献者
  • 正规治疗>6个月且控制可考虑；未证明活动性非禁忌；活动性不适合捐献
• 活动性寄生虫病
  • 是相对禁忌证，部分可谨慎使用
• 潜在肿瘤风险评估
  • 详尽评估既往史、个人史、家族史，完善检查
• 肿瘤或肿瘤病史捐献者
  • 大部分未治愈恶性和转移性肿瘤不适合，依传播风险取舍

不同种类肿瘤捐献者传播风险等级

• 甲状腺癌
  • 孤立性乳头状、滤泡癌：低至中等风险
  • 髓样癌、间变性癌：高至绝对禁忌
  • 经治疗无复发转移：低至中等风险
• 乳腺癌
  • 诊断及转移性：高至绝对禁忌
  • 术后无复发超5年：低至中等风险
• 肺癌
  • 近期诊断及转移性：高至绝对禁忌
  • 原位治愈后：低至中等风险
• 食管癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、胆管癌：发现或有病史，高至绝对禁忌
• 结直肠癌
  • 活跃性肿瘤：高至绝对禁忌
  • 原位术后无复发超5年：低至中等风险
• 肾细胞癌
  • 特定情况：低至中等风险
  • 肿瘤大或核仁级别高：高至绝对禁忌
• 尿路上皮癌：发现或有病史，高至绝对禁忌
• 造血系统恶性肿瘤：高至绝对禁忌
• 肉瘤：高至绝对禁忌
• 中枢神经系统肿瘤
  • 低级别星形细胞瘤等：低至中等风险
  • 恶性星形细胞瘤等：高至绝对禁忌

肾脏捐献者相关问题推荐意见

• 年龄上限：无年龄上限，结合多因素综合评估
• 合并糖尿病：非禁忌证，结合情况评估，可活检
• 心肺复苏史：综合多情况评估是否可捐献
• 低血压病史：根据程度、时间等评估
• 合并急性肾损伤：多可移植，综合评估，可活检
• 热缺血时间>30min：综合评估，慎重使用
• 合并结石：部分可用，依结石情况决定
• 供肾临床多因素评估：用常用评估系统评估

捐献者维护

• 主要内容：维持循环平稳、肾脏灌注及功能稳定
• 基本监测项目
  • 心电图
  • 有创动脉血压
  • 中心静脉压（CVP）
  • 体温、脉搏、氧饱和度、尿量
  • 呼吸机参数
  • 血糖及电解质、血气分析和乳酸
  • 肝肾功能、凝血功能
  • 血／尿／痰标本及感染灶标本的病原微生物培养和药敏试验
• 循环系统功能支持
  • 推荐意见：纠正血流动力学紊乱原因，合理选血管活性药物，必要时用ECMO支持（推荐强度B，证据等级3a）
  • 说明
    • 血流动力学紊乱影响器官质量，应综合分析原因并纠正
    • 平均动脉压60 - 80mmHg或收缩压不低于100mmHg
    • 注意循环儿茶酚胺耗竭
    • CVP监测：CVP＜4mmHg建议增加容量输注，上升超2mmHg停止输注
    • 重视血管升压素给药
    • 中心静脉血氧饱和度和血乳酸不适合评估液体复苏反应
    • 血管升压药选择：先考虑多巴胺和血管升压素，严重休克选去甲肾上腺素等
    • 心律失常选短效药物，心动过缓用异丙肾上腺素等，室性心动过速用胺碘酮等
    • 肾脏捐献者小剂量多巴胺降低移植术后透析率
    • ECMO用于血流动力学不稳定DBD供者
• 水电解质紊乱和酸碱失衡纠正
  • 推荐意见：纠正病因、及时监测、适当补充，必要时血液净化治疗（推荐强度B，证据等级2a）
  • 说明
    • 水电解质失衡可致心血管并发症，应分析原因对症处理
    • 高钠血症：脱水过度补液，效果不佳用CRRT
    • 多尿等液体丢失应适当纠正，小心液体复苏
    • 注意补液种类选择
    • 内科治疗不佳用血液净化治疗
• 炎症风暴减轻与炎症介质清除
  • 推荐意见：明确病因对症处理，可用激素、CRRT、血液灌流等（推荐强度B，证据等级2b）
  • 说明
    • 脑死亡等可引发炎症反应，影响器官功能
    • CRRT血液滤过和血液灌流可清除炎症介质，改善血流动力学和器官功能
    • 联合血液净化优点能高效清除介质
• 预防性抗感染治疗
  • 推荐意见：常规感染筛查，必要时mNGS检查，根据感染风险分层选抗生素（推荐强度B，证据等级2b）
  • 说明
    • 捐献者是院内感染或耐药菌感染高危人群
    • 常规行感染指标筛查，留取多部位标本培养
    • 感染风险高者完善mNGS等检查
    • 注意院内感染管控
    • 存在感染及时治疗，明确病原菌情况，决定是否用肠道去污染治疗
• 中枢性尿崩症处理
  • 推荐意见：早期补液，及时应用抗利尿激素治疗（推荐强度B，证据等级2b）
  • 说明
    • 脑死亡患者中枢性尿崩症发生率高，ADH缺乏致多尿等
    • 尿量超200 - 250ml／h建议用ADH类似物
    • 低剂量ADH增加水再吸收，高剂量触发血管收缩
    • ADH最好连续输注，也可皮下或肌肉注射
    • 醋酸去氨加压素抗利尿作用强，无血管收缩作用，可减少尿液生成等
• 激素治疗
  • 推荐意见：为阻断炎症风暴，防治血流动力学不稳定，建议应用激素治疗（推荐强度B，证据等级2b）
  • 说明
    • 激素治疗有争议，血流动力学不稳定时建议应用
    • 注射T3可提升心肌功能与血流动力学状态
    • 部分研究者不主张对严重脑外伤患者激素替代疗法
    • Wood研究表明不稳定型捐献者应用激素替代疗法可提高维护成功率
    • 糖皮质激素可用甲泼尼龙或氢化可的松，甲状腺激素有相应使用剂量

小结

• 捐献者及其肾脏评估标准和维护手段不断变化
• 部分临床问题缺乏循证医学证据，需开展多中心临床研究